农户基本信息

农户姓名（户主）

性别

□男

□女

身份证号

民族

家庭人口

   人

电话号码

是否危房户

□ 是

□ 否

是否丧偶

□ 是

□ 否

是否属于六类户

（是

（否

上年家庭年纯收入

      元

人均年纯收入

           元/人

房 屋 信 息

旧房建筑面积

宅基地总占地面积

旧房建造年代

旧房结构类型

□土坯、夯土房  □砖、石等简易砌体结构  □砖木、石木、土木结构  

□砖混结构      □其他结构

房屋改造方式

□拆旧建新   □货币安置

房屋改造拟建面积

建设方式

□ 自建

□ 统建

1.基本信息

户主

身份证号码

____________________

联系电话

2.房屋信息

地址

杭锦旗         镇        村      组

建造年代

年

结构形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

度

层数

□单层   □两层

开间数量

间

建筑面积

㎡

墙体材料

前墙：            后墙：              山墙：              内横墙：

屋面类型及材料

□平顶  □单坡  □双坡 ；□柁梁+檩条  □木屋架+檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩；

□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板  （可多选）

3.房屋危险状况与评定

Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ 房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ 房屋抗震构造措施：□基本完备   □部分具备  □完全没有

4.建议   □加固维修   □拆除新建

旗（县）住房和城乡建设局部门审核意见（盖章）

经我单位鉴定，该户居住用房属于     级危房。

（属无房户不必审核）

杭锦旗住房和城乡建设局

（盖章）

                         年   月   日

经社区组织召开会议，采取逐户评议的办法，并对评议结果经过张榜公示且无异议，同意将该危房户农户列为危房改造政策补助对象户。

社区（盖章）

                                 年   月   日

经审核并张榜公示，同意将该危房户农户列为我镇危房改造政策补助对象户。

苏木镇（盖章）

年   月   日